Rondom het Eiland van Dordt op zaterdag 19 juni

Aanmeldingsformulier voor de toertocht 

“Rondom het Eiland van Dordt” op zaterdag  19 juni 2010

Organisatie door Koninklijke Dordrechtsche Roei- en Zeilvereniging (K.D.R.&Z.V.)

Naam en plaats roeivereniging      : ………………………………….

Naam van de captain                      :  ………………………………….. m/v

Adres                                                :  …………………………………..

Postcode en woonplaats                :  …………………………………..

E-mailadres                                      :  …………………………………..

Naam wherry/vier                             :  …………………………………..

Nr GSM op 19 juni 2010                 :  …………………………………..

Meldt zich aan voor de tocht “Rondom het Eiland van Dordt” op 19 juni 2010

Ploeggenoten zijn:                                         Handtekening akkoord voorwaarden deelname:

1 …………………………………. .m/v      .........................................................

2 ………………………………….. m/v      .........................................................

3 ………………………………….. m/v      .........................................................

4……………………………………m.v     ………………………………………….

Dit formulier, volledig ingevuld en getekend vóór 15 mei 2010 opsturen naar:

Olga van der Zee,  Vloed 14, 3312 WD  Dordrecht of naar Dit e-mailadres is beschermd tegen spambots. U heeft Javascript nodig om het te kunnen zien. .

Het bedrag van deelname ad € 20,00 p.p. moet in één bedrag per ploeg vóór 15 mei 2010 zijn overgemaakt naar rekeningnummer 742512  t.n.v.  O. van der Zee te Dordrecht onder vermelding van ‘Rondom Dordt 2010 + naam vereniging en captain.

Ondergetekende (captain) en de ploeggenoten verklaren de K.D.R. & Z.V. niet aansprakelijk te zullen stellen voor schade e.d. die verband houden met deze tocht en dat de teamleden voldoen aan de door de K.D.R. & Z.V. gestelde voorwaarden van deelname en veiligheidseisen voor deze tocht.

Plaats                                    :  ……………………………..

Datum                                               :  ……………………………..

Handtekening captain         :  ……………………………..